Грипп

Специальная серия статей «Биомолекулы», посвященных различным аспектам проблемы гриппа. Источник — сборник Influenza Outlook, опубликованный в декабре 2011 г. журналом Nature.

В начале апреля 2009 года Аделла Гутиеррез (Adella Gutiérrez) — 39-летняя мать троих детей, работавшая переписчиком населения в южном мексиканском штате Оахака, почувствовала недомогание и жар; у неё разболелись голова и горло. К моменту прибытия в больницу она уже не могла дышать. Врачи диагностировали острую атипичную пневмонию, осложнённую диабетом. В течение четырёх дней Аделла скончалась.

Лабораторные анализы в государственной больнице Oaxaки не подтвердили причину смерти, поэтому мазки из зева были направлены в Национальную Микробиологическую лабораторию Канады (Виннипег) и Центр контроля и профилактики заболеваний США (Атланта, Джорджия). Десятью днями позже смертельная опасность нового вируса гриппа А (H1N1), который впервые был обнаружен у свиней, была подтверждена. После этого у половины людей, контактировавших с делавшими анализы врачами, развились симптомы респираторного заболевания, а одна беременная медсестра слегла с болезнью. Спустя два месяца Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) объявила о чрезвычайной ситуации — первой пандемии гриппа за 40 лет.

Первые наблюдения показали, что этот штамм гриппа особенно активно поражает молодых людей (средний возраст погибших в Мексике был 39 лет) [1]. Эпидемиологи стали всерьез опасаться, что эта вспышка не уступит печально известной пандемии гриппа 1918 года, также вызванной H1N1: тогда погибло около 50 миллионов человек (примерно 3% населения Земли на тот момент), половина из которых были здоровыми взрослыми людьми в возрасте от 20 до 40 лет. Согласно возможному сценарию развития событий, рассчитанному Президентским Советом по Науке и Технологии США, в одних только Соединённых Штатах эпидемия могла унести от 30 до 90 тысяч жизней. К счастью, этот прогноз не оправдался: летальность этого штамма H1N1 оказалась далеко не столь высокой, как в 1918-м году.

Накопление опыта

Пандемия гриппа H1N1 в 2009 году стала первой проверкой для Международных медико-санитарных правил (ММСП) в редакции 2005 года, специально созданных в качестве первой линии обороны в случае чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения. Соглашение об этих правилах, заключённое в 1964 году, связывает 194 государства, включая все страны-члены ВОЗ. Были подняты вопросы о том, почему оказалось настолько сложно адекватно оценить серьёзность угрозы, и насколько были эффективны меры борьбы с кризисом. (См. также: «Уроки свиного гриппа» [9].)

В конце 2009 г. генеральный директор ВОЗ Маргарет Чан (Margaret Chan) предложила проанализировать пандемию и оценить, справились ли ММСП со своей задачей. ВОЗ поручила эту задачу недавно созданному международному Комитету по рассмотрению ММСП, состоящему из 25 экспертов в различных научных областях, имеющих опыт работы в здравоохранении. Комитет представил заключительный отчёт в мае 2011 года на 64-й Всемирной Ассамблее в Женеве (Швейцария).

Первые случаи заболевания людей вирусом птичьего гриппа A (H5N1) в 1997 году и атипичной пневмонией в 2002 году ускорили международную мобилизацию в преддверие пандемии. Главной темой женевского конгресса стала работа систем предупреждения заболеваний на местах. Для обеспечения двусторонней связи с ВОЗ, ММСП обязали каждую страну, подписавшую соглашение, создать к 2012 году координационные центры, проводящие эпидемиологический надзор с целью раннего предупреждения вспышек заболеваний. Впрочем, пока всего лишь несколько стран сделали соответствующие шаги в этом направлении [2].

Согласно заявлению комитета по рассмотрению ММСП, «правила сыграли центральную роль в борьбе с пандемией». В Мексике пандемия развернулась не так широко, как могла бы, благодаря проработанной стратегии действий и запасам противовирусных препаратов. Но что произошло бы, появись новый вирус в менее подготовленных странах, — например, некоторых государствах Африки и Азии?

Уточнение прогнозов

Несмотря на все усилия по увеличению готовности к глобальной пандемии гриппа, мы до сих пор мало знаем об этом вирусе. По словам Сильвии Бриан (Sylvie Briand), руководителя глобальной программы ВОЗ по гриппу в Женеве, — «грипп — имя одной болезни, но её вызывает целое по семейство вирусов. Нам крайне мало известно о том, как эти вирусы распространяются в глобальном масштабе».

Грипп вновь напомнил о себе 2 сентября 2011 года, когда новый «свиной» вирус (H3N2) был обнаружен у двух детей в штатах Индиана и Пенсильвания (США) [3]. Человеческие штаммы вируса гриппа H3 и H2 передались свиньям в 1990-х; там они эволюционировали и теперь отличаются от сезонного гриппа, который циркулирует в основном в человеческой популяции. Однако люди старше 25 лет в большинстве своем имеют антитела к свиным вирусам, потому что их иммунная система сталкивалась с «оригинальной» инфекцией. К сожалению, это ни в коей мере не касается маленьких детей.

В зловещем докладе, опубликованном в 2011 году, говорится о вирусах H2N2, покинувших человеческую популяцию несколько десятилетий назад, но до сих пор широко распространённых у птиц и свиней. Исследование показало, что люди моложе 50 лет практически не имеют иммунитета к этому штамму вируса, и это внушает опасение, что H2N2 может, подобно H1N1 в свое время, «перепрыгнуть» от животных к человеку и вызвать следующую пандемию [4].

Штамм вируса свиного гриппа, вызвавший пандемию 2009 года, был реассортантом, перекинувшимся от свиней к человеку (реассортант содержит генетический материал от двух или более родственных вирусов). В ретроспективном исследовании, опубликованном в 2007 году, ученые обнаружили бесспорные доказательства 50 случаев гриппа, которые были переданы от свиней к человеку [5]. Большинство случаев было зарегистрировано в США (видимо, потому, что у США хорошая система эпидемиологического надзора), но были и шесть случаев в Чехии, четыре в Нидерландах, три в России, три в Швейцарии и по одному — в Канаде и Гонконге.

До 2009 года существовали три глобальных сети раннего обнаружения гриппа: ММСП в редакции 2005 года, Глобальная сеть ВОЗ по эпидемнадзору за гриппом и систематический мониторинг прессы и интернета, но в большинстве стран-членов ВОЗ (104 из 193) все эти средства находились в зачаточном состоянии [6]. (Соединённые Штаты и Мексика имеют хорошие системы эпидемиологического надзора, — именно поэтому новый вирус был выявлен там очень быстро.) Еще одним недостатком, выявленным в ходе анализа пандемии гриппа H1N1, стало отсутствие стандартной формы сообщения о заболевании, факторах риска и смертности. В результате в разных странах применяли разные критерии для определения гриппоподобных заболеваний, что затрудняло анализ данных и снижало эффективность защитных мер. После пандемии свиного гриппа ВОЗ приложила серьёзные усилия для разработки стандартов и создания веб-платформы FLuID (Flu Informed Decisions), предназначенной для оперативного обмена эпидемиологическими данными.

Учёные уверены, что хорошая система эпидемиологического надзора наряду с мониторингом антител против вируса поможет обнаружению новых вирусов, прежде чем они станут угрозой. Бриан прокомментировала это следующим образом: «Теперь у нас есть способ быстрой локализации источника инфекции, и если мы сможем выявить вспышку гриппа на ранней стадии, то и подавить ее еще в зародыше тоже сможем».

Новые направления

Одна из основных проблем во время эпидемии заключается в оценке масштабов распространения инфекции. Даже с учётом современных технологий, есть несколько дней «неопределённости» с момента обнаружения вспышки. По словам Бриан: «во время пандемии 2009 года некоторые решения мы должны были принять ещё до того, как прояснилась общая картина происходящего». С учётом этого опыта здравоохранительные органы стараются усовершенствовать подходы к оценке тяжести заболевания на ранних стадиях. Тестирование образцов крови на наличие антител к вирусам гриппа позволяет исследователям определить количество людей, подвергавшихся воздействию вируса, и как его распространённость колеблется с течением времени.

До тех пор, пока вирус гриппа продолжает циркулировать в человеке и животных по всему миру, крайне важно своевременно определять изменения в его геноме — особенно те мутации, которые придают устойчивость к противовирусным препаратам (см. «„Костыль“ для нейраминидазы» [10]). Человечеству повезло, потому что штамм вируса, вызвавший пандемию в 2009 году, был чувствителен к ингибиторам нейраминидазы, как раз появившимся в арсенале врачей. Но необходимо учитывать, что срок хранения любого лекарства ограничен (примерно пять лет для современных препаратов). Поэтому ВОЗ, с одной стороны, ищет технические решения для продления срока годности препаратов, а с другой — старается поощрять и поддерживать разработки новых противовирусных средств.

Лучшим оружием против гриппа до сих пор являются вакцины. С момента, когда вирус H1N1 2009 был выявлен, ВОЗ потребовался всего месяц, чтобы наработать достаточное количество пандемического вируса и воссоздать исходные штаммы для разработки вакцины. Но это был только первый шаг — ведь производство достаточного количества вакцины занимает не менее шести месяцев [7]. Плюс, к тому моменту, когда вакцина была произведена, её хватало лечения всего лишь 10% заболевших.

Даже если вакцина будет производиться в изобилии, нет никакой гарантии, что лечение будет доступно людям, которые в нём нуждаются — распространение вакцины по всему миру является непростой задачей. Доступность вакцин можно значительно увеличить с помощью правовых соглашений между производителями и местными органами здравоохранения. Другой способ основан на дифференцированной ценовой политике — бедным странам должна быть дана возможность более дешевой закупки. Кроме того, производители должны увеличить объём пожертвований вакцин в ВОЗ. На национальном уровне необходимо обеспечить должный температурный режим на транспорте при перевозке вакцины от завода до пациента и разработать план распределения вакцины на местах.

Невозможно предсказать, когда и где начнется следующая глобальная вспышка гриппа. Но, учитывая опыт, извлечённый из недавних пандемий, можно предположить наиболее вероятные сценарии развития событий и подготовиться к ним. Один из самых главных уроков, который мы должны извлечь, — это что необходимо гибко реагировать на неожиданные и не до конца ясные условия. Другими словами, для противоборства гриппу нам стóит кое-чему у него поучиться.

Написано по материалам Nature Outlook Influenza [8].

Литература

1. Guillermo Domínguez-Cherit. (2009). Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA. 302, 1880;
2. Implementation of the International Health Regulations (2005). (2011). WHO;
3. Swine-origin influenza A (H3N2) virus infection in two children — Indiana and Pennsylvania, July—August 2011. (2011). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 60, 1213–1215;
4. Gary J. Nabel, Chih-Jen Wei, Julie E. Ledgerwood. (2011). Vaccinate for the next H2N2 pandemic now. Nature. 471, 157-158;
5. K. P. Myers, C. W. Olsen, G. C. Gray. (2007). Cases of Swine Influenza in Humans: A Review of the Literature. Clinical Infectious Diseases. 44, 1084-1088;
6. S. Briand, A. Mounts, M. Chamberland. (2011). Challenges of global surveillance during an influenza pandemic. Public Health. 125, 247-256;
7. Klaus Stöhr. (2010). Vaccinate before the next pandemic?. Nature. 465, 161-161;
8. Laura Vargas Parada. (2011). Public health: Life lessons. Nature. 480, S11-S13;
9. Уроки свиного гриппа;
10. «Костыль» для нейраминидазы.