История одной эпидемии

«Забытые» инфекции: оспа, корь, туберкулез, чума, холера, бешенство… Читая или мимолетно слыша о них, мы вряд ли задумываемся, насколько они опасны. Хотя не так давно одно только слово «испанка» или «полиомиелит» заставляло людей в панике бежать друг от друга! При этом упоминание оспы, наоборот, было приглашением в дом больного на «вечеринку». Зачем же тогда понадобилось ее ликвидировать? И, кстати, может быть ужасы о болезнях несколько преувеличены, и нет большой необходимости бороться с ними с помощью вакцинации? Об этом мы рассказывали в партнерском спецпроекте «Вакцинация», а в статьях этого цикла давайте вернемся в прошлое, чтобы узнать, «из какого сора» рождалась современная медицина и профилактика болезней.

---

Партнер спецпроекта — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

«Полковник известил бы о его болезни раньше, но Чарльз считал ее пустяковой и не хотел попусту тревожить близких. Судьба обманула незадачливого мальчика, не подарив ему ни любви, которую, как ему казалось, он завоевал, ни воинских подвигов на полях сражений. Он умер бесславно и быстро от кори, осложнившейся пневмонией, не успев покинуть лагерь в Южной Каролине, не успев встретиться в бою ни с одним янки.»
Маргарет Митчелл, «Унесенные ветром»

Не секрет, что в учебных заведениях и военных гарнизонах всегда было множество эпидемий. Некоторые новобранцы, точь-в-точь как муж блистательной Скарлетт О'Хара Чарльз Гамильтон, не успевали пойти в первый бой — падали жертвой дизентерии, гриппа, столбняка или кори. Хотя, быть может, бедняга Чарльз умер не от этой болезни? Ведь он вырос в Атланте, которая была достаточно большим городом. Возможно ли, что он не встречался с корью раньше? Конечно, сложно анализировать литературных героев, но так как в каждой истории есть доля правды, я все же попробую.

Однажды много лет назад

Корь известна с древнейших времен, но ее долго не отличали от других сыпевых заболеваний, так как в те времена диагноз ставили только по симптомам. До X века ее считали более легкой формой оспы, пока персидский ученый и врач Абу Бакр Мухамад ибн Закария ар-Рази (Разес) не выделил корь в самостоятельное заболевание (как много врачей последовали его примеру остается загадкой — ведь «даже опытному врачу бывает трудно различить эти болезни») [1].

Оспа — переходное состояние от детства к отрочеству, во время которого кровь бродит, как вино. Именно поэтому практически все дети проходят через нее. Корь — болезнь иная. Ее вызывает избыток желчи в крови.

Диагностика на грани фантастики, но что мы хотим от врачей древности, в распоряжении которых был только острый ум, хорошая память и наблюдательность? В Средние века корь называли morbilli — малой болезнью (по-латински morb(us) означает болезнь, -illus — уменьшительный суффикс). Свое современное английское название measles она получила в конце XVII века, когда «английский Гиппократ» Томас Сиденхэм образовал его от средневекового английского mesles и латинского misella (уменьшительное от miser — страдание) [1].

«До смерти страшно заболеть»

Из-за частоты эпидемий долгое время на корь не обращали большого внимания. Да и предотвращать ее, кроме карантинов, которые практически не работали, было нечем. Однако статистика заболевших и умерших в некоторых странах все же велась, благодаря чему сохранились записи, касающиеся Гражданской войны 1861–1865 годов между американским Севером и Югом.

В книге Viruses, Plagues, and History Майкл Олдстоун утверждает, что ⅔ солдат, погибших в результате этого конфликта, скончались вовсе не на полях сражений, а от инфекционных болезней [6]! В армии северян только от кори умерло около 4 000 человек (количество заболевших оценивается в 67 000). То есть из 1000 больных умирало 60.

В течение первого года Гражданской войны в Армии Союза было зарегистрировано 21 676 заболевших корью, 551 человек скончался. Основной причиной летальных исходов было поражение органов дыхания (пневмонии — прим. автора статьи) и головного мозга.

Нет никаких сомнений в том, что у конфедератов положение было не лучше: солдаты сражались в жутких условиях (рис. 2). В разговоре со Скарлетт Ретт Батлер вспоминал «…бесконечные мили, которые я прошагал по снегу босиком, когда сапоги у меня совсем развалились, без пальто, без еды (...) да еще вдобавок ко всем мукам подцепил чудовищную дизентерию» [8]. Его слова не сильно отличаются от воспоминаний реальных участников Гражданской войны: «…мы быстрее умираем от болезней в лагере, чем от боевых потерь».

В общем, инфекций в обеих армиях было предостаточно. Госпиталя не пустовали еще до начала основных сражений 1861 года, а когда в них появились еще и раненые, кори было где разгуляться.

Сегодня кажется удивительным, что здоровые молодые люди сотнями гибли от «детской» болезни. Но в этом нет ничего необычного: многие инфекции хорошо распространялись в городах и больших поселениях, где ими действительно чаще всего болели дети. Но в армии-то собирались люди со всех концов страны. Там были как горожане, так и фермеры или жители отдаленных деревень и поместий, которые мало контактировали с остальным миром. Они запросто могли не сталкиваться с заразными болезнями до прибытия в гарнизоны [9]. А смертность была высокой из-за того, что корь (так же как ветряная оспа и некоторые другие инфекции) протекает у взрослых тяжелее, с более частыми осложнениями [10].

Предохранительные единицы

Если в XIX веке корь была «инфекцией опасной, часто смертельной самой по себе или из-за осложнений» [6], то в начале ХХ века наметился прогресс. К этому времени уже было известно, что частота заболеваемости напрямую зависит от плотности населения: чем крупнее город, тем в нем больше заболевших и умерших. В маленьких поселках болели и, соответственно, умирали значительно реже. Например, по статистике 1906–13 годов смертность от кори в Париже составила 23,5 человек на 100 000 населения, а в городах Франции, где проживало менее 5 000 человек, — всего 6,6 [11].

К тому времени врачи знали, что имеют дело с очень заразной болезнью , в зоне высокого риска по осложненному течению которой были жители беднейших районов и кварталов с большой скученностью [10]. В Германии корь даже называли болезнью пролетарских детей (Proletarietkinder), от которых инфекция распространялась дальше — на семьи богатых горожан.

Исследования показывают, что один больной может заразить 12–18 не болевших ранее контактных [12].

Благодаря тому, что корью болеют один раз в жизни, врачи пытались получить сыворотку от переболевших и лечить ею новые случаи, а также предотвращать болезнь у контактных. Первый успешный опыт серопрофилактики провели Шарль Николь и Эрнест Консей в 1916 году. Им удалось предотвратить корь у младшего ребенка в семье из четырех детей [11].

Не все эксперименты заканчивались удачно. Российский врач Фридрих Оскарович Краузе вспоминал, что в госпитале, в котором он служил, предпринимались попытки использовать сыворотку переболевших в тяжелых случаях кори, однако «без всякого эффекта» (это не удивительно, ведь лечение препаратами, содержащими антитела, должно начинаться как можно раньше, а не тогда, когда уже наблюдаются осложнения) [11].

Тем не менее сыворотка работала: в 1920–22 годах появилось первое детальное описание метода серопрофилактики, разработанного немецким педиатром Рудольфом Дегквицем. Он установил, что наибольшая концентрация антител наблюдается на 7–8 день после падения температуры. При этом кровь надо брать у детей, прошедших строгий отбор по возрасту (старше трех лет) и состоянию здоровья (без подозрений на туберкулез или сифилис) [11].

Позже забираемую кровь стали проверять на резус-фактор, а также обеззараживать с помощью термообработки и фенола [11].

Противокоревую сыворотку вводили внутримышечно или подкожно. Ее эффективность зависела от времени, прошедшего с момента заражения. Если процедуру начинали на 8–9 день после контакта, даже большие дозы сыворотки (Дегквиц называл дозы «предохранительными единицами») не предотвращали симптоматическое заболевание.

Кроме профилактики, был разработан еще и метод лечения сывороткой: ее вводили либо в конце инкубационного периода (в среднем 11–12 дней), либо при первых симптомах. В этом случае заболевание обычно проходило без осложнений. Этот метод, кстати, использовали чаще, чем профилактику, которую можно было проводить разве что в приютах или учебных заведениях. При этом «привитые» подвергались риску заболеть в будущем, так как сыворотка давала короткий иммунитет (2–4 недели).

Начав экспериментировать, Дегквиц уже не мог остановиться: он разработал протоколы забора крови у взрослых, переболевших корью ранее; научился высушивать сыворотку (что давало возможность пересылки) и написал рекомендации по серопрофилактике для практикующих врачей. Благодаря этому, с 1920-х годов вплоть до появления вакцины в 1960-х, корь довольно успешно лечили [11]. Это резко снизило смертность, однако положить конец эпидемиям сыворотка не могла.

Наступление на корь

В общем, корь — это не шуточки, поэтому попытки создания вакцины предпринимались аж с середины XVIII века! В 1758 году шотландский врач Френсис Хоум пытался предотвращать эту болезнь с помощью инокуляций крови, взятой у заболевших, которую он вводил в надрезы на руке здоровых детей. Этот метод был очень сложен в техническом плане, поэтому дальше экспериментов (кстати, удачных) дело не пошло [1].

В 1918 году американский врач Чарльз Херман предложил тампонировать носы младенцев «ослабленными секреторными жидкостями от больных корью» [11]. Однако для подобной профилактики нужен был постоянный поток заболевших. К тому же тампонированием можно было занести малышу букет других возбудителей. По этим причинам его тоже ждало забвение.

В 1954 году американскому вирусологу Джону Эндерсу и педиатру Томасу Пиблсу удалось выделить и культивировать коревый вирус (донором стал 13-летний Дэвид Эдмонстон, в честь которого вакцинный штамм назвали Edmonston). В течение нескольких лет его ослабляли с помощью пассажей в разных клеточных культурах [15]. И, наконец, в 1963 году в США появилась первая противокоревая вакцина.

О том, как проводят пассажи, читайте в статье «Магия для маглов: волшебный мир Гарри Поттера ближе, чем мы думаем» на «Биомолекуле» [16].

Точнее, вакцин было две: инактивированная, основным действующим веществом которой были «убитые» вирусы штамма Edmonston, и ослабленная живая (рис. 3). Убитая вакцина была менее реактогенной, так как, в отличие от живой, не давала частых реакций вроде подъема температуры или сыпи. Но был нюанс: она плохо предотвращала заболеваемость, а у некоторых привитых даже утяжеляла болезнь. Причина этого до конца не ясна. Возможно, инактивация видоизменяла белки вирусной частицы, в том числе те, к которым образуются нейтрализующие антитела, поэтому вакцинация плохо тренировала иммунитет для борьбы с настоящим вирусом, а в некоторых случаях вызывала антителозависимое усиление инфекции. Когда это выяснилось, вакцину перестали использовать, а привитых ею стали считать неиммунными к кори.

В итоге осталась только живая вакцина. Сначала ее прививали однократно, но в 1990-х годах стало понятно, что необходима вторая доза .

Статьи этого спецпроекта посвящены инфекционным болезням, их историческому и общественному резонансу. О профилактике и лечении рассказывает спецпроект «Вакцинация», к которому мы обязательно отсылаем всех читателей, интересующихся в первую очередь биомедицинскими аспектами заболеваний. Подробнее о вакцинах против кори и графиках вакцинации читайте в статье «Корь: война с детской чумой продолжается» на «Биомолекуле» [17].

Высокая эффективность этой вакцины дала возможность ВОЗ строить планы по ликвидации кори. Правда, они так и не осуществились из-за глобального антипрививочного движения, вызванного опасениями о якобы имеющейся связи между противокоревыми вакцинами и аутизмом [18], [19], а также проблематичностью массовой вакцинации детей в развивающихся странах. Тем не менее к началу 1990-х некоторые страны практически избавились от кори: заболеваемость снизилась на 80–90% по сравнению с тем, что наблюдалось раньше [1], [15]. Казалось, это была победа.

Кстати, технология производства противокоревой вакцины с использованием клеточной ткани эмбрионов японских перепелов применяется до сих пор. Первая российская комбинированная вакцина против кори, краснухи и паротита «Вактривир», которую компания НПО «Микроген» зарегистрировала в 2019 году, не является исключением. Для производства коревого компонента тоже используется вакцинный штамм Ленинград-16, о котором идет речь в статье. За многие годы применения он отлично себя зарекомендовал.
По результатам клинических исследований «Вактривира», у 95–98% привитых вырабатывается высокий уровень защитных антител ко всем трем возбудителями, входящим в состав вакцины. К тому же комбинированные вакцины (то есть те, которые содержат более одного возбудителя) позволяют сократить количество уколов и визитов в поликлинику; уменьшить стресс для ребенка и родителей.

Противостояние

На этом тему вакцинации можно было бы закрыть, если бы не крайне высокая заразность кори и необходимость прививать двумя дозами вакцины не менее 95% детей. Это вдребезги разбило планы по ликвидации этой болезни: постоянно прививать столько детей оказалось проблематично. Во-первых, потому, что в развитых странах родителей запугали «последствиями» прививок в виде развития аутизма. Хотя эту информацию изначально опровергли (и постоянно опровергают до сих пор), она прочно вошла в народ . Во-вторых, еще остается проблема обеспечения вакцинами детей в развивающихся странах. И наконец, COVID-19 тоже внес лепту в снижение количества привитых.

Разбору этого мифа посвящена отдельная глава в статье «Мир до и после изобретения вакцин» из спецпроекта по вакцинопрофилактике [19].

В итоге 2021 год стал провальным, уступив первенство лишь 2008: общемировой уровень иммунизации первой дозой вакцины оказался значительно ниже необходимого — лишь 81% [10]. О какой ликвидации может идти речь? Наоборот, в таких условиях корь будет хорошо распространяться. Неудивительно, что с 2009 года одна волна заболеваемости сменяется другой:

• 2010–11 годы — впервые за много лет наблюдаются крупные вспышки в США и Европе (в первой половине 2011 года в 33 странах Европейского региона было зарегистрировано 6 500 заболевших, большая часть из которых проживала во Франции).
• 2014–15 годы — масштабные вспышки в Демократической Республике Конго (более 30 тыс. случаев), Монголии, Румынии, России, Китае и США (включая массовое заражение в Диснейленде со 125 заболевшими).
• 2016–18 годы — крупнейшая вспышка кори за последнее время. Начавшись в Румынии (более 3 тыс. случаев в 2016 году), она постепенно распространилась на Европу, а оттуда — по всему миру. По оценке ВОЗ только в 2018 году корью заболело свыше 9 млн человек, 140 000 скончались.
• 2019 год — крупнейшая вспышка в США с 1992 года: 31 штат, 1 274 случая, 119 госпитализированных.
• 2022–23 годы — после отмены ковидных ограничений заболеваемость снова пошла вверх. ВОЗ сразу же предупредила, что следующая вспышка не за горами, так как из-за карантинов «просел» уровень вакцинации. Действительно, за первые месяцы 2022 года было зарегистрировано более 17 000 заболевших. 2023 год тоже обещает стать «урожайным»: более 70 тыс. случаев в Индии и высокая заболеваемость в Африке, свыше 900 заболевших в ЕС, подъем заболеваемости в России, Турции и Таджикистане.

Скорее всего, вспышки и локальные эпидемии кори продолжатся. Остановить их будет сложно. Не стоит надеяться, что люди переболеют, получат пожизненную защиту, и все закончится. Даже вместе с вакцинацией естественный иммунитет не сможет остановить передачу вируса. Корь всегда где-то «ходит». Как только становится много восприимчивых (например, маленьких детей), начинается вспышка. При этом люди болеют неравномерно: кто-то в год, кто-то в 5–10 лет, а кто-то и в 40 лет. Именно поэтому раньше эпидемии возникали регулярно, и пожизненный иммунитет у переболевших не был им помехой.

Корь угрожает здоровью людей гораздо больше, чем мы и все медицинское сообщество представляли себе раньше. Теперь мы понимаем, что от этого заболевания исходит длительная угроза, так как вирус стирает иммунную память. А это значит, что вакцинация приносит еще большую пользу, чем мы предполагали.

Заключение

Возвращаюсь к истории болезни Чарльза Гамильтона. Надеюсь, я привела достаточно доказательств против того, чтобы считать ее желанием автора «убрать» ненужного персонажа с помощью широко известного заболевания. Безусловно, вероятность авторского вымысла существует, однако, не все так просто. Маргарет Митчелл (рис. 5), написавшая «Унесенных ветром», выросла в Атланте. Ее дедушки сражались на стороне Конфедерации, а отец был председателем местного исторического общества [21]. Она с детства слышала множество рассказов о Гражданской войне. Кроме того, готовя роман к публикации, Митчелл тщательно проверяла исторические данные. Она ничего не придумывала.

Сохранилось достаточно сведений о том, что кори в обеих армиях было более чем достаточно. Военные умирали от нее сотнями, поэтому историй, подобных случаю Чарльза, была не одна и не две. Не исключено, что в детстве Маргарет слышала нечто похожее от родственников.

Есть только один момент, который меня немного смущает: Чарльз Гамильтон вырос в довольно большом городе. Странно, что он не переболел корью в детстве. Однако такое тоже случалось — взять хотя бы случай Анны Вырубовой, о котором я рассказывала в начале. Зря Чарльз считал свою болезнь «пустяковой». Эта детская инфекция стоила ему жизни, вероятной славы и счастья.

Благодарю врача-биофизика Кирилла Скрипкина за помощь с источниками и расчетами.

Литература

1. Patrick Berche. (2022). History of measles. La Presse Médicale. 51, 104149;
2. Васильев, К.Г. История эпидемий в России / К.Г. Васильев, А.Е. Сегал; ред. А.И. Метелкин. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1960. — 395 с.;
3. Лещинский Д.В. Смертность от кори в С.-Петербурге за 18 лет (1871-1888). СПб.: Тип. А.Ф. Маркса, 1890. — 217 с.;
4. Новосельский С.А. Смертность и продолжительность жизни в России. Петроград: Типография Министерства Внутренних Дел, 1916. — 208 с.;
5. Романов А.В. Военный дневник Великого Князя Андрея Владимировича Романова (1914-1917). М.: Издательство им. Сабашниковых MMVIII, 1917;
6. Oldstone M.B. Viruses, Plagues, and History: Past, Present and Future. Oxford: Oxford University Press, 2009. — 383 с.;
7. Statistical, Sanitary, and Medical Reports for the Years 1861 and 1862.-Bluebooks, 1863 and 1864. (1865). The British and foreign medico-chirurgical review. 35, 65–77;
8. Митчелл М. Унесенные ветром. М.: «Эксмо», 2010. — 704 с., глава 34;
9. Арнольд К. Хроники испанки. Ошеломляющее исследование самой смертоносной эпидемии гриппа, унесшей 100 миллионов. М.: «Бомбора», 2021. — 416 с.;
10. Measles. (2023). World Health Organization;
11. Киценко О.С. (2016). «Болезнь большого города» - корь: история проблемы и поиска решений в XX веке. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2, 33–36;
12. Медуницын Н.В., Олефир Ю.В., Меркулов В.А., & Бондарев В.П. (2016). Персональный и коллективный иммунитет при вакцинации. «Биопрепараты. Профилактика, диагностика, лечение». 16, 195–207;
13. Measles. (2022). Mayo Clinic;
14. Michael J. Mina, Tomasz Kula, Yumei Leng, Mamie Li, Rory D. de Vries, et. al.. (2019). Measles virus infection diminishes preexisting antibodies that offer protection from other pathogens. Science. 366, 599-606;
15. Measles History. (2020). Centers for Disease Control and Prevention;
16. Магия для маглов: волшебный мир Гарри Поттера ближе, чем мы думаем;
17. Корь: война с детской чумой продолжается;
18. F DeStefano. (2007). Vaccines and Autism: Evidence Does Not Support a Causal Association. Clin Pharmacol Ther. 82, 756-759;
19. Мир до и после изобретения вакцин;
20. Смородинцев А.А. Беседы о вирусах. М.: «Молодая гвардия», 1979. — 208 с.;
21. «Википедия»: Митчелл, Маргарет.